再談憂鬱症的成因與治療 (完稿於2014/06/13)
帥氣的電視主播史哲維與藝人前憂歡派對中的歡歡在幾個禮拜前先後自殺身亡的消息，引起了頻果日報近日來一連串的讀者投書。先是一位麻醉科的陶醫師對於包括憂鬱症的診斷是否科學，以及藥廠對於醫師之處方行為的影響…等，做了一番批判，而該文也引來了一位精神科的護理師與數位精神科醫師們的回應與抨擊。
陶醫師的文章中，對於精神科醫師在開藥行為以及與藥廠的關係方面做了一些討論，其中不無值得精神醫療從業人員省思之處，而幾篇回應文也針對了陶醫師文章中失之主觀與以偏概全之處予以回應與導正。
簡要的來說，憂鬱症的患者或個案應得到甚麼樣的治療內容，其實跟他的憂鬱成因，以及究竟哪種治療模式才是對該個案或病患真正有效的治療方式有關。
就憂鬱症的成因說，有的精神科醫師主張憂鬱症就是一種腦部的疾病，是由於腦中的化學神經傳導劑失調所導致，所以是屬於生物因素所造成的疾病，自然得以服用抗憂鬱藥物為主要的治療模式。
但也有擅長心理治療或精神分析的專家認為，有些憂鬱症的導因主要乃是心理或社會方面的因素所致，故當以心理治療為主要的治療模式。
而精神醫學的教科書中也主張要以生物心理與社會(Biopsychosocial)等三個面向來探究精神疾病的成因。
何以如此，其實這不同的主張便反映了憂鬱症在成因上的多元性，即有的憂鬱症乃導因於所謂的生物因素如血清素之失調等(A)，有的憂鬱症則主要是導因於成長過程中心靈滋養的匱乏或是反覆的心靈創傷與衝突等(B)，而有的憂鬱症則是因為目前生活裡的種種挫折或困窘等因素所致(C)，而自然的也有些憂鬱症可能是由於前幾項因素的交相影響而生。(如A+B，或B+C，或A+C，或A+B+C等)
其實，約略來說，憂鬱症的個案有一半是由於生物或生理的因素為主要的成因，這類的憂鬱症便又稱之為生物性憂鬱症，或是內因性憂鬱症(A)
而另有一半的憂鬱症個案則是主要是由於心理與社會的因素所致，又可以稱之為心因性憂鬱症(即B或C，以及B+C)。
而這所謂的心理與社會的因素，又可以歸納為以下兩類：其一乃是由於ㄧ個人在成長過程中所經歷的種種狀況所致，也就是在其心理與人格發展的過程中曾經歷了較為嚴峻的或持續性的匱乏或創傷經驗等，而導致其心理或性格上的缺損，以及伴隨而來的憂鬱狀態(B)。
其二乃是由於目前的生活狀態與情境，諸如工作、人際關係、家庭或經濟..上所面臨的種種壓力、挫折與困境等因素所導致的憂鬱狀態(C)。
而當我們在探究一個心因性憂鬱症患者的憂鬱成因時，很有可能的情況是，我們會發現個案乃在成長過程中沒有受到足夠的心靈滋養，或經歷了一些較為嚴峻的心靈創傷，而後來又在人生的情境中反覆的面臨了包括工作上的壓力與不如意，人際或親密關係上的疏離或衝突，或是經濟上的壓力…等，此即是所謂(B+C)的狀況。而這也不難理解，因為倘若一個人在成長過程中，其心理與人格的基礎結構未能打好的話，將來在人際關係或職場或其他的人生場景中可能會出現狀況的機率自然就更高了。
既然有生物性的憂鬱症以及心因性的憂鬱症，當然也有兩者合併出現的可能。如在前述(B+C)的情況下，個案同時又蒙受了生物性因素如神經傳導劑失調等所帶來的影響，如此交相作用下，那憂鬱症便是受到(A+B+C)等因素共同影響下的產物了。
這樣的案例便是精神科教科書中所描述的那種因為生物、心理與社會等三方面的因素所導致的憂鬱症，而這樣的描繪，有時會讓人以為若去分析憂鬱症的成因應當可以得到1/3(A)+1/3(B)+1/3(C)的結論。
但臨床經驗告訴我，顯然不是每個憂鬱症患者在成因上都會恰如其分是1/3(A)~1/3(B)~1/3(C)的比例。
而是，有的患者乃是以生物性的因素為主因(A)，有的個案則主要是導因於過去成長過程中的心理創傷(B)，又有的個案在過去人格建構的過程大體順利，且其生物性失調的情形也不明顯，但卻因為近來生命中所面對的種種壓力與挫折太過龐大，而一時之間無法有效調適，便陷入了憂鬱的狀態等(C)。
這麼說來，精神科醫師在治療憂鬱症的個案時便不該一視同仁的以開立抗憂鬱藥物為其主要或全部的治療內容了，而應該去探究其憂鬱的成因，再來對症下藥，給予適當之治療。
於是，關於治療，若是針對以生物因素為主的憂鬱症(A)，自然應當以服用抗憂鬱藥物的治療模式為主。
若是發覺個案的憂鬱乃導因於過去成長過程中的創傷經驗(B)，則當以能夠協助個案去探索與回溯過去創傷經驗的心理治療為主，必要時去進行包括潛意識的探索，並協助個案去進行重建與修補等工程。
而如果其憂鬱的主要成因乃是目前人生之中所面臨的各種困境(C)，那麼在心理治療與諮商中的焦點，則會放在如何去改變或改善目前的問題與困境，因此便會有著更多屬於近期與當下(here and now)的探索與對話。
不過，其實也有不少屬於較輕度心因性憂鬱的個案，並未接受充份的心理治療或心理諮商療程，但卻藉著某種形式的生命體驗，或心靈開示、啟發或覺悟等歷程，也一樣可以導引出生命情境或態度的改變，並隨之擺脫了憂鬱的緊箍咒。
在經過以上的探討之後，再回到史哲維與歡歡的自殺所引發的討論，便可以瞭解到，除了去辯論憂鬱症的診斷是否符合科學精神(任何ㄧ位精神科醫師都會歡迎能夠研發出更科學更精確的診斷工具來做為臨床運用)，以及醫師開藥行為是否受到藥廠的左右等，就治療與協助個案的層面來說，更重要的乃是去探討如何讓憂鬱症的患者能夠得到適當而有效的治療與協助。
也就是當我們面對任何一位憂鬱症的患者時，如何正確的去評估其憂鬱的成因，然後再針對其病因，擬定適當的治療內容。
否則，在未能“對症下藥”的情況下，即使藥物再好，再昂貴，也屬枉然。
而我所謂的“對症下藥”，自然就不只是坐在診間裡看著電腦螢幕的選項思考著要開立百憂解或千憂解…。
而是在充分的瞭解其憂鬱的成因之後，擬訂適當的治療策略，需要心理諮商或心理治療的個案便讓他或她能夠得到適當的心理療程或協助，而需要服用抗憂鬱藥物的患者則投予對該患者療效佳且副作用少的抗憂鬱藥物(這有的時候是需要一點時間來進行嘗試的)，當然也有的時候患者所需要的乃是雙管齊下的治療模式或其他。
對於憂鬱症的患者來說，只有適當、充分與有效的治療，才是最好的治療。
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