關於憂鬱症之診斷、病因與治療 ~ 桃園 優質身心科

這幾年來，精神疾病之中最受到世人矚目的應該就屬憂鬱症了，憂鬱症與癌症、愛滋病共同被列為本世紀的三大威脅。

如何診斷憂鬱症：

顧名思義，憂鬱症之患者最主要的臨床症狀乃是情緒上的低落、沮喪，但也有部分罹患憂鬱症患者並不善於去表達自己內在的情緒，或者根本就缺乏對於自己內在情緒覺察的能力，針對這類的患者，我們則可以從他是否已經對於過去懷有興趣與熱情的活動或嗜好失去了既有的興趣與熱情，甚至到了無生趣的程度，來作為診斷的參考。

除了在情緒上或興趣方面的變化之外，憂鬱症患者往往也會出現一些生理上的變化（甚至這些生理上的症狀會在憂鬱情緒明朗化之前先行呈現），例如睡眠障礙（抱怨睡不著、睡不好或睡不久，如以前要睡七、八個小時，現在則睡不到兩三個小時就醒來了）、食慾降低、體重減輕、易疲勞、性慾降低等等。

此外，個案在心智反應方面也會變的遲緩，於學習或工作時注意力顯得無法集中，記憶力也逐漸受影響，並導致做事效率明顯變差等。

憂鬱症患者在自信心方面也會有明顯之變化，而呈現出自我價值感滑落、覺得自己變的很差勁、一無是處…..等。

嚴重的時候，患者內心會湧現一股強烈的無望感，繼而開始出現自殺的念頭、計劃與行動。

對於呈現憂鬱症狀之病患，在確定診斷前，醫師有時也會做一些可能之身體疾病的篩檢，因為有一些疾病，如內分泌失調或某些會影響到中樞神經的疾病，以及部分如治療高血壓或是巴金森症的藥物等，也都可能是讓病患產生憂鬱的原因。

當一位患者呈現出了符合憂鬱症診斷標準的相關症狀，且為期超過兩個禮拜，而一般篩檢結果已排除掉了其他身體疾病或器質性之因素，此時，精神科或身心科醫師就會暫時性的做出「憂鬱症」的診斷，並開始給予治療。

關於憂鬱症病因的探究

在精神醫學教科書中，當談到某種精神疾病的病因時，常常會提到生物、心理與社會的模式（bio-psycho-social model），意思是在探討各種精神疾病之病因時，往往需要從生物、心理與社會等三個不同的層面來加以探索。在探討憂鬱症的病因時也不例外，然而，這樣的做法並不能淪為打混仗，而是應該要針對每個單一個案之個別情況，來了解導致其的憂鬱狀態的成因之中，各在生物、心理與社會等層面佔有多少之比重。

例如說，有的病患所罹患之憂鬱症，主要乃是由於生物之因素所導致，這類的病患便可歸類為「生物性憂鬱症」。而也有的個案之所以會陷入憂鬱狀態，乃是導因於心理層面的因素，就病因分類學來說，這類的個案則可以被歸類為「心因性憂鬱症」。

但並不少見的，在臨床上，也會遇到一些個案讓我們並無法做出如此清楚的分別，例如說，有些個案乃是因為過去長期在成長過程中所經歷的創傷經驗在其性格與心理上種下了憂鬱的種子，然而，過去的這些長期的創傷性經驗也導致了個案在腦神經細胞連結與化學神經傳導劑方面的變異或失調之現象，在這樣的情況下，透過研究探索，可以發現在這類個案身上，就同時存在著心理層面與生理層面的病因，於是，這類的個案便可以被歸類為所謂的「混合型憂鬱症」（即生物因素與心理社會因素同時存在的憂鬱症）。

當然，有的「混合型憂鬱症」患者的情況是，的確同時存在著心理之病理因素與生理之病理因素，且兩者雖然可能有先來後到之分，卻並不互為因果，只是這兩個層面的因素正好都發生在患者身上。

透過以上關於憂鬱症病因的探討，可以瞭解到，從病因學的觀點來說，憂鬱症其實應該被視之為一種症候群（syndrome），而不是一種單一病因的疾病。

而當我在臨床上診視病患時，的確常常在腦海中會去評估與判斷眼前這位在症狀上符合憂鬱症診斷的個案，其導因究竟是偏向生物性因素，或是偏向於心因性的因素。

生物性憂鬱症之案例

王先生是一位三十多歲的已婚男性，隻身前來身心醫學科門診，在會談中表示自己最近三個禮拜來開始出現失眠、食慾降低、情緒低落的情形，當我試圖去瞭解是不是最近發生什麼事情，如面臨什麼樣的壓力或挫折時，而導致患者低落的情緒時，他想了一下，然後搖搖頭，表示自己也想不出有什麼事，言談之中好樣這陣子的情緒低落是沒來由的就出現了，而當我詢問他以前有什麼興趣或嗜好，現在的情形又如何時，他則告訴我以前喜歡閱讀與畫畫，但是這幾個禮拜以來，卻不再想要看書，對於畫畫，也提不起勁來了。

會談之間，患者也提到發現自己最近的注意力變的很不容易集中，記憶力也有退化的現象，他又表示不知為何自己已失去了原有的自信，覺得現在的自己是個很差勁的人，此外，在我的詢問下，患者表示最近幾個禮拜也完全沒了性慾，身體常覺得很容易疲勞….等，綜合以上所述，患者的症狀顯然已達到了憂鬱症的診斷標準。

當我瞭解到患者過去算是一個樂觀開朗的人，在自我結構與人格特質方面似乎也並沒有明顯的缺陷（到目前為止的評估），且近來也並未遭遇明顯之誘發事件，這時候，我會將患者之憂鬱症暫時歸類為偏向「生物性憂鬱症」的那個區塊，也就是我認為患者的憂鬱狀態乃導因於其腦部的一些與情緒有關的化學神經傳導物質出現了功能失調的情形（現在研究最多的是一種稱為血清素的神經傳導劑，精神疾病在診斷上值得努力的一個方向，就是針對那些明顯是生物性病因的精神疾病，去找出所謂的biological marker，屆時，就可以透過抽血檢驗等方式來確定一個人是否罹患了憂鬱症，但至今，科學家尚未達成此目標。）

心因性憂鬱症的案例

李小姐是一位三十多歲的技術人員，她是因為企圖自殺未遂，而在住院期間由內科照會了精神科醫師。

在評估李小姐的情形時，依症狀學來說，她也同樣的符合了憂鬱症的診斷，然而與前一位病患王先生不同的是，在幾次會談後，我瞭解到李小姐其實過去長期都處在不快樂的情緒狀態，或者可以說，她的人格特質就是鬱鬱寡歡，且缺乏自信的。

個案告訴我，其實她從國中開始就斷斷續續會出現想要自殺的念頭，而在幾次的會談中，我對於個案過去之成長經驗對她在性格與心理層面所帶來的影響有了更深入的瞭解，個案擁有一位強勢而嚴苛的母親，個案表示自己從小就覺得母親很不喜歡她，可以說她是長期活在母親的挑剔、批判與否定之中，而這樣的成長經驗，自然也導致了個案日後在性格上自我否定的人格特質，以及其經常悶悶不樂的情緒狀態。

而個案最近這幾個禮拜以來，在職場的人際關係上又遭遇到了一些被排擠的挫折經驗，於是，她原本就鬱鬱寡歡的情緒，便陷入了更為嚴重的沮喪狀態。

王先生與李小姐在臨床症狀上同樣都符合了「憂鬱症」的診斷，但在評估其各自之憂鬱成因時，卻有著不同的發現，王先生被認為是比較偏向生物性憂鬱症的病患，而李小姐的情形，則明顯受到許多心理因素的影響，如她過去成長過程中長期經歷的【selfobject failure之經驗】，以及最近在人際關係上的挫折等，因此，在憂鬱症的光譜上，李小姐則被歸類為心因性之憂鬱症。

憂鬱症之治療

關於憂鬱症的治療，大體上也包括了生物治療與心理治療兩種類型的治療方式，其中生物治療又包括抗憂鬱藥物治療以及電擊治療（electro-convulsive therapy：ECT）。

在我的臨床經驗上，的確見證到許多憂鬱症病患在接受抗憂鬱藥物治療之下，在幾個禮拜到一兩個月不等的時間之後，其憂鬱狀態就獲得了明顯的改善。

但同樣的，也有些被診斷為憂鬱症的個案，雖然經過抗憂鬱藥物治療一段時間之後，並沒有明顯的改善，反而是在停止使用抗憂鬱藥物一段時間，且接受了適當的心理治療療程之後，其憂鬱狀態才有了明顯的改善。

作為一位稱職的精神科醫師，我們往往需要去判斷那些憂鬱症的病患需要以藥物治療為主要的治療方式，又有哪些個案需要的是以心理治療為主的治療方式。當然，對於「混合型憂鬱症」的個案，就需要藥物治療與心理治療雙管齊下了。

至於治療的準則，教科書上告訴精神科醫們，如果一個病患所患的憂鬱症是屬於重度的憂鬱症，那麼就應該先給於藥物治療。而如果個案的憂鬱程度是屬於中度到輕度的憂鬱症，則心理治療往往也能夠有效的去改善個案的憂鬱狀態。這樣的治療原則或許有其參考價值，卻也有其盲點。

就我個人的臨床的經驗，要去判斷一位憂鬱症個案究竟需要的是何種的治療方式？除了教科書上所說的依照其憂鬱嚴重的程度來決定之外，我認為試圖去瞭解與判斷每一位憂鬱個案的成因，對於治療模式的選擇更具有參考價值。

當我在臨床上判斷一個個案的憂鬱症主要是生物性的病理因素所造成的，而其心理方面的病理現象並不明顯時，我自然就會先選擇以藥物為主的方式來治療該個案，這時候，會談就只是支持性與輔助性的工具。

相對的，如果在探究個案之憂鬱形成過程時，發現個案如今的憂鬱狀態乃與其性格上的特質，或長期心理上的狀態，以及人際互動等等因素有著密切的關聯時，這時候，我就會認為需要以心理治療來作為治療的主軸。

至於被歸類為混合型憂鬱症的個案，我則會在一開始就以藥物治療與心理治療雙管齊下，再視個案的情況與反應來調整兩者的比重。

有時候，我們可以看到一些應該是被歸類為心因性憂鬱症的個案，在接受長時間的藥物治療之後，憂鬱狀態卻未見起色，檢討起來，主要的原因就是治療方向的偏差，對於這類的個案需要其實是心理治療，甚至是長期的、深度的心理治療，而不是去調整其腦部的化學物質。

同樣的，如果一個明顯是需要抗憂鬱藥物治療的個案，卻一直在接受精神分析，這顯然也是一種治療選擇上的錯誤，難怪個案可能曠日費時地進出於治療室，卻遲遲未能見到顯著之療效。

所以，一個好的精神科醫師或心理醫師，必須要具有足夠的專業知識與判斷能力，讓個案可以依照其情形得到適當的治療，而不只是憑著醫師們個人在治療模式上的習慣或喜好作為唯一的依歸，以致於耽誤了個案的復原與重建之路而不自知。

(本文書寫於2004/02/06)